Loading ...Daca ti s-a spus ca nu mai ai os suficient pentru implanturi, asta nu inseamna automat ca o lucrare fixa este imposibila. Resorbtia osoasa severa si atrofia maxilara schimba tehnica, nu neaparat rezultatul: situatia cere o evaluare mai amanuntita si, de cele mai multe ori, o alta strategie decat implantul conventional inserat in pozitia ideala.
In functie de cat os a ramas si unde anume, exista mai multe directii posibile: reconstructia osoasa prin aditie, folosirea strategica a osului disponibil prin implanturi inclinate, concepte de reabilitare totala de tip All-on-4 sau All-on-6 si, in cazurile de atrofie avansata, implanturi care nu depind de creasta alveolara. Care dintre ele se potriveste nu se poate stabili din descrierea pacientului si nici dintr-o radiografie panoramica. Decizia se ia pe o tomografie computerizata cu fascicul conic, coroborata cu examinarea clinica, cu pozitia sinusurilor maxilare si a nervului alveolar inferior, cu ocluzia, cu obiectivul protetic si cu starea generala de sanatate.
Articolul de fata explica ce inseamna, in termeni concreti, lipsa de os, ce optiuni exista si dupa ce criterii se alege intre ele.
Se pot pune implanturi daca nu mai am suficient os?
In multe situatii, da, dar rareori in forma in care si-o imagineaza pacientul. Resorbtia osoasa severa nu exclude automat posibilitatea unei reabilitari fixe pe implanturi; schimba insa tehnica, numarul de etape si uneori tipul de implant folosit.
Expresia “nu am os” este o simplificare care ascunde cel putin cinci situatii diferite, cu solutii diferite:
- Os insuficient intr-o anumita pozitie. Osul exista, dar nu acolo unde ar trebui sa stea implantul pentru ca lucrarea sa functioneze corect.
- Os insuficient in latime. Creasta alveolara s-a subtiat si nu poate cuprinde diametrul unui implant obisnuit.
- Os insuficient in inaltime. Distanta pana la sinusul maxilar sau pana la canalul mandibular este prea mica pentru lungimea necesara.
- Calitate osoasa redusa. Volumul exista, dar osul este spongios si nu ofera stabilitate suficienta la insertie.
- Atrofie severa generalizata. Creasta s-a resorbit pe toata intinderea arcadei, iar reconstructia nu mai este realista.
Fiecare dintre cele cinci cere altceva. De aceea un raspuns dat fara tomografie nu are valoare, indiferent cat de experimentat este medicul care il da.
Ce inseamna, de fapt, cand medicul spune “nu mai aveti os pentru implanturi”
Afirmatia poate acoperi mai multe lucruri, iar diferenta dintre ele conteaza pentru pacient.
Poate insemna ca nu exista os pentru implanturi conventionale in pozitiile protetice ideale, dar exista in alte zone ale arcadei. Poate insemna ca este necesara augmentarea inainte de implantare. Poate insemna ca implanturile trebuie plasate altfel, inclinate sau in alte pozitii decat cele naturale ale dintilor. Poate insemna ca situatia nu se rezolva cu implanturi individuale si cere un concept de reabilitare totala. Poate insemna ca este nevoie de chirurgie reconstructiva pe care nu orice cabinet o practica. Si poate insemna, uneori, ca riscurile unei interventii depasesc beneficiul, caz in care refuzul este decizia corecta.
Un medic care spune “nu se poate” fara sa precizeze care dintre aceste variante se aplica nu greseste neaparat. Este posibil sa se refere strict la ce poate face in cabinetul lui, ceea ce este o afirmatie corecta si onesta.
Cum se stabileste cat os exista, de fapt
Evaluarea corecta porneste de la o tomografie computerizata cu fascicul conic, cunoscuta ca CBCT. Este alta investigatie decat radiografia panoramica si decat tomografia computerizata medicala clasica.
Radiografia panoramica este o imagine bidimensionala, cu distorsiuni si suprapuneri. Arata inaltimea aproximativa a osului, dar nu arata latimea crestei, nu arata forma ei in sectiune si nu permite masurarea reala a distantei pana la structurile anatomice. Pentru un caz simplu poate fi suficienta. Pentru un caz cu resorbtie avansata, nu.
Pe CBCT se masoara in milimetri:
- inaltimea osului disponibil pana la sinusul maxilar, la maxilar, si pana la canalul mandibular, la mandibula;
- latimea crestei alveolare in fiecare punct posibil de insertie;
- densitatea osoasa, care influenteaza stabilitatea la insertie;
- forma si intinderea defectelor osoase existente;
- pozitiile in care un implant poate fi ancorat in siguranta.
Masuratorile se citesc impreuna cu planul protetic. Implantul nu se pune acolo unde exista os, ci acolo unde trebuie sa sustina viitorul dinte; cand cele doua nu coincid, apare decizia dificila.
Este obligatorie aditia osoasa daca am resorbtie?
Nu intotdeauna. Aditia osoasa este necesara atunci cand pozitia in care trebuie sa stea implantul nu are suport osos suficient si nu exista o alternativa acceptabila de plasare.
Exista insa situatii in care poate fi evitata pentru ca anatomia permite altceva: implanturi inclinate care ocolesc zona resorbita, implanturi mai scurte acolo unde sunt indicate, sau folosirea zonelor de os dens ramase, cum este regiunea frontala a maxilarului.
Distinctia importanta este intre doua lucruri care par la fel:
“Putem evita aditia pentru ca anatomia permite” este o decizie clinica, luata dupa ce s-a verificat ca implanturile plasate altfel sustin corect lucrarea.
“Incercam sa evitam aditia cu orice pret” este un obiectiv comercial. Poate duce la implanturi plasate in pozitii nefavorabile, cu consola lunga si forte prost distribuite, iar problema apare peste ani, nu in prima luna.
Evitarea augmentarii nu este in sine un scop. Un plan mai lung, cu reconstructie osoasa, poate fi alegerea mai sigura.
Ce solutii exista atunci cand osul este putin
Reconstructia osoasa prin aditie
Aditia osoasa inseamna adaugarea de material care, in timp, este inlocuit de os propriu. Materialul poate proveni de la pacient, din alta zona a cavitatii orale, sau poate fi de origine bovina, sintetica ori o combinatie.
Rezolva deficitele localizate si moderate. Cere insa timp: intre inserarea grefei si implantare pot trece cateva luni, in functie de dimensiunea defectului. Are si limite reale. Grefa poate pierde din volum in timpul vindecarii, poate aparea expunerea membranei sau infectia, iar la resorbtiile foarte intinse nu mai exista suficient os gazda care sa sustina si sa vascularizeze materialul adaugat.
Regenerarea osoasa ghidata
Regenerarea osoasa ghidata, cunoscuta ca GBR, foloseste o membrana care separa zona de os in formare de tesutul moale din jur. Fara aceasta separare, tesutul moale creste mai repede si ocupa spatiul in care ar fi trebuit sa se formeze osul. Se aplica frecvent impreuna cu aditia, in defecte de latime.
Sinus lift
La maxilarul posterior, sinusul maxilar coboara adesea atat de mult incat sub el raman doar cativa milimetri de os. Sinus liftul ridica membrana care captuseste sinusul si creeaza spatiu pentru material de aditie.
Exista doua variante. Abordul intern, prin creasta, se foloseste cand lipsesc putini milimetri si permite de multe ori inserarea implantului in aceeasi sedinta. Abordul lateral, printr-o fereastra in peretele osos, se foloseste la deficite mari si cere adesea o perioada de vindecare inainte de implantare.
Implanturi inclinate si folosirea strategica a osului ramas
In loc sa reconstruiasca osul lipsa, aceasta abordare foloseste osul existent. Implanturile posterioare se insereaza inclinat, ocolind sinusul sau zona resorbita, si ies la suprafata mai in spate decat ar fi ajuns un implant vertical. Rezultatul este o suprafata de sprijin mai mare pentru lucrare, fara augmentare.
Functioneaza cand exista os dens in zona frontala. Nu functioneaza cand resorbtia este generalizata.
Implanturi scurte
Implanturile scurte permit inserarea acolo unde inaltimea osoasa este limitata, fara a atinge sinusul sau nervul. Sunt o optiune in situatii selectate, evaluate pe caz, mai ales in zonele posterioare.
All-on-4, All-on-6 si All-on-8
All-on-4 este un concept de reabilitare a unei arcade complete pe patru implanturi, dintre care doua verticale in zona frontala si doua inclinate distal. All-on-6 adauga doua implanturi in zonele laterale, iar All-on-8 opt puncte de sprijin, folosit la arcade late sau la forte de masticatie mari.
Numarul nu este o optiune comerciala, ci o decizie luata pe tomografie. La mandibula, unde osul cortical este dens, patru implanturi sunt frecvent suficiente. La maxilar, unde osul este mai spongios, se ajunge des la sase. Cu cat distanta dintre implanturile posterioare este mai mica raportat la lungimea lucrarii, cu atat portiunea fara sprijin de la capete este mai mare si solicita mai mult implanturile distale.
Implanturi subperiostale
Implantul subperiostal nu se ancoreaza in interiorul crestei alveolare, ci se sprijina pe suprafata osului, sub periost, membrana subtire care il acopera. Este realizat individual pentru fiecare pacient, pe baza unei tomografii tridimensionale a maxilarului respectiv.
Se adreseaza exact situatiei in care reconstructia osoasa nu mai este posibila: nu exista suficient os gazda pentru o grefa, tesutul moale nu permite acoperirea ei sau starea generala a pacientului face nerezonabila o vindecare lunga.
Ramane o interventie chirurgicala solicitanta, care cere planificare de catre o echipa cu experienta in chirurgie orala si maxilo-faciala. Nu inlocuieste aditia osoasa acolo unde aceasta este posibila.
Implanturi zigomatice si pterigoidiene
Implanturile zigomatice sunt mult mai lungi decat cele obisnuite si se ancoreaza in osul pometului, ocolind complet maxilarul resorbit. Cele pterigoidiene se ancoreaza in zona posterioara a maxilarului, in apofiza pterigoida.
Sunt solutii practicate in centre specializate si rezolva cazuri de atrofie extrema. Presupun insa o interventie semnificativ mai invaziva, cu riscuri legate de sinusul maxilar si de vecinatatea orbitei, iar revizia lor, atunci cand apare o problema, este dificila.
Abordarea difera de la o echipa la alta. La Dental Premier, clinica din Bucuresti unde a fost tratat cazul descris mai jos, nu se practica implanturile zigomatice. Se incearca intai refacerea osului si folosirea implanturilor conventionale, iar acolo unde reconstructia nu mai este posibila se merge pe implanturi subperiostale personalizate, considerate mai putin invazive pentru aceeasi indicatie.
Pot face All-on-4 daca am pierdut mult os?
Uneori da, dar All-on-4 nu este o solutie pentru lipsa de os in general. Conceptul foloseste strategic osul ramas in zona frontala si evita zonele resorbite prin inclinarea implanturilor posterioare, ceea ce il face potrivit pentru anumite tipare de atrofie si nepotrivit pentru altele.
Functioneaza cand osul frontal a ramas suficient ca volum si densitate. Nu functioneaza cand resorbtia este uniforma pe toata arcada sau cand nici zona frontala nu mai ofera ancorare. In acele cazuri raman augmentarea sau, daca nici ea nu e posibila, o solutie care nu depinde de creasta.
All-on-4 sau reconstructie osoasa: cum se alege
Nu este o alegere intre doua produse, ci intre doua logici. Reconstructia urmareste sa refaca volumul pierdut, ca implanturile sa fie plasate in pozitiile ideale. All-on-4 accepta osul asa cum este si adapteaza pozitia implanturilor la el.
| Criteriu | Inclina spre reconstructie | Inclina spre All-on-4 sau All-on-6 |
|---|---|---|
| Distributia osului | Deficit localizat, restul crestei intacta | Deficit posterior, os frontal bun |
| Pozitia sinusurilor | Sinus coborat, dar cu os gazda suficient | Sinus coborat, fara os pentru grefa |
| Volum osos general | Suficient pentru a sustine grefa | Redus, dar concentrat frontal |
| Durata acceptata de pacient | Accepta luni de vindecare | Are nevoie de solutie mai rapida |
| Starea generala | Permite interventii etapizate | Contraindica vindecari lungi repetate |
| Obiectiv protetic | Se doresc implanturi in pozitii naturale | Lucrare completa pe arcada, fara pretentia pozitiilor ideale |
In practica, cele doua se combina frecvent: augmentare intr-o zona, implanturi inclinate in alta.
Se pot pune implanturile si dintii ficsi in aceeasi zi?
Uneori da, dar decizia nu se ia inainte de interventie, ci in timpul ei. Incarcarea imediata, adica montarea unei lucrari fixe provizorii la scurt timp dupa inserare, este posibila doar daca implanturile obtin o stabilitate primara suficienta.
Stabilitatea primara inseamna cat de ferm se ancoreaza implantul in os in momentul insertiei, inainte de orice vindecare. Se masoara intraoperator, prin torsiunea de insertie si, unde e cazul, prin analiza frecventei de rezonanta. Daca valorile sunt sub prag, implanturile raman acoperite si pacientul primeste o solutie provizorie mobila. Nu este un esec, ci decizia corecta: un implant incarcat prea devreme, intr-un os care nu il sustine, are risc crescut de a nu se integra.
Din acest motiv, formularea onesta intr-un plan de tratament este ca lucrarea fixa provizorie se monteaza in 24 de ore in cazurile eligibile, nu ca pacientul nu ramane fara dinti indiferent de situatie.
Daca am fost refuzat o data, merita o a doua evaluare?
De cele mai multe ori, da, cu conditia ca a doua evaluare sa aduca ceva in plus: tomografie proprie, alta experienta chirurgicala sau acces la tehnici pe care primul cabinet nu le practica.
Doua echipe pot propune strategii diferite pentru acelasi caz fara ca una sa greseasca. Diferentele apar din experienta in chirurgie reconstructiva, din tehnicile disponibile in clinica, din modul in care se face planificarea protetica, din dotarea imagistica si din toleranta la risc a fiecarei echipe.
Nu inseamna insa ca orice pacient refuzat poate fi tratat. Exista situatii in care refuzul este verdictul corect, iar o a doua opinie il confirma.
Caz clinic: atrofie maxilara severa la 43 de ani
Pacient de 43 de ani, cu dantura compromisa la ambele arcade si cu dinti care nu mai puteau fi recuperati.
Tomografia a aratat, la maxilar, o resorbtie osoasa severa care nu permitea nici inserarea implanturilor conventionale, nici reconstructia prin aditie: nu mai exista os gazda suficient pentru a sustine o grefa. La mandibula, situatia era diferita, cu os ramas suficient pentru implantare directa.
Planul a urmat aceasta diferenta anatomica. La maxilar, dupa extractiile necesare, s-a optat pentru un schelet subperiostal personalizat, realizat pe forma osului pacientului. La mandibula s-au inserat patru implanturi Bredent, in concept All-on-4. Pe ambele arcade s-a folosit PRGF pentru accelerarea vindecarii, iar lucrarea fixa provizorie a fost montata in 24 de ore.
Cazul ilustreaza ceea ce nu se vede intr-o discutie generala despre “lipsa de os”: doua strategii diferite, alese pentru doua anatomii diferite, la acelasi pacient si in acelasi plan de tratament. Cazul este documentat public pe site-ul clinicii, cu imagini.
Ce intrebari sa pui medicului daca ti s-a spus ca nu ai os suficient
- Cat os am si unde anume este deficitul?
- Am nevoie de aditie osoasa sau exista alternative in cazul meu?
- Ce variante sunt posibile si de ce o recomandati pe aceasta?
- Care sunt riscurile fiecarei variante?
- Este posibila o lucrare fixa sau doar una mobilizabila?
- Pot beneficia de incarcare imediata si de ce depinde asta?
- Ce se intampla daca implanturile nu pot fi plasate in pozitia ideala?
- Exista riscul de a afecta sinusul sau nervul?
- Cat dureaza tratamentul, incluzand vindecarea dupa aditie?
- Ce mentenanta cere lucrarea pe termen lung?
Intrebari frecvente
Ce fac daca nu mai am os pentru implanturi?
Primul pas este o tomografie CBCT, daca nu ai deja una. Ea arata exact cat os exista, unde, si ce variante sunt posibile. In functie de rezultat, se discuta reconstructia osoasa, folosirea strategica a osului ramas prin implanturi inclinate sau, la atrofie avansata, implanturi care nu depind de creasta alveolara.
Mai pot avea dinti ficsi daca am os foarte putin?
In multe cazuri, da. Lucrarea fixa nu depinde de cantitatea de os in sine, ci de posibilitatea de a ancora un numar suficient de implanturi in pozitii care sa sustina lucrarea. Cand osul crestei nu mai permite acest lucru, exista solutii care se sprijina altfel. Raspunsul concret vine dupa evaluarea imagistica.
Se poate face All-on-4 fara aditie osoasa?
Da, in cazurile in care zona frontala a arcadei a pastrat suficient os ca densitate si volum. Implanturile posterioare se inclina pentru a ocoli zonele resorbite. Daca nici osul frontal nu ofera ancorare, All-on-4 nu rezolva situatia si este necesara alta abordare.
Cat os trebuie sa ai pentru un implant?
Nu exista o cifra unica valabila pentru toti. Necesarul depinde de diametrul si lungimea implantului ales, de zona arcadei, de densitatea osoasa si de distanta de siguranta fata de sinus sau de nerv. De aceea evaluarea se face pe tomografie, punct cu punct, si nu pe o regula generala.
Se poate reface osul pierdut?
Partial, da. Aditia osoasa si regenerarea ghidata pot reface volum acolo unde exista suficient os gazda care sa sustina si sa vascularizeze materialul adaugat. Nu se poate reface orice cantitate: la resorbtiile foarte intinse, reconstructia nu mai este realista, iar solutia se cauta in alta directie.
Este dureroasa reconstructia osoasa?
Interventia se face sub anestezie locala sau sedare, deci nu este dureroasa in timpul ei. Dupa, apar umflatura, sensibilitate si disconfort, de obicei mai accentuate in primele doua-trei zile, controlabile cu medicatia recomandata. Daca osul se recolteaza dintr-o alta zona, si acea zona necesita timp de vindecare.
Cat dureaza refacerea osului inainte de implanturi?
De regula intre patru si sase luni, in functie de dimensiunea defectului, de materialul folosit si de raspunsul individual. Defectele mici pot fi rezolvate in aceeasi sedinta cu implantarea. Defectele mari cer vindecare completa inainte de inserarea implanturilor.
Ce implanturi se folosesc cand osul este foarte subtire?
Cand creasta este ingusta, exista mai multe abordari: largirea ei prin tehnici de expansiune, augmentarea in latime cu membrana, folosirea unor implanturi cu diametru mai mic acolo unde solicitarea permite, sau schimbarea pozitiei de insertie. Alegerea depinde de cat de ingusta este creasta si de zona in care se afla.
Cand sunt necesare implanturile zigomatice?
Sunt indicate in atrofii extreme ale maxilarului superior, unde nici reconstructia, nici implanturile conventionale nu mai sunt posibile. Presupun o interventie mai invaziva, cu riscuri legate de sinus si de vecinatatea orbitei. Exista si alternative pentru aceeasi indicatie, cum sunt implanturile subperiostale personalizate.
Este mai bun All-on-4 decat aditia osoasa?
Nu sunt comparabile ca “mai bun” si “mai slab”, pentru ca rezolva lucruri diferite. Aditia creste volumul osos disponibil, All-on-4 foloseste osul existent asa cum este. Pentru un pacient cu deficit localizat si creasta altfel intacta, reconstructia poate fi alegerea mai buna. Pentru unul cu os frontal bun si posterior resorbit, All-on-4 poate fi.
Ce se intampla daca sinusurile sunt foarte coborate?
La maxilarul posterior, sinusul coborat lasa uneori doar cativa milimetri de os. Solutia obisnuita este sinus liftul, care ridica membrana sinusala si creeaza spatiu pentru material de aditie. Cand lipsesc putini milimetri, se poate face prin abord intern, in aceeasi sedinta cu implantarea. La deficite mari, prin abord lateral, cu vindecare separata.
Se pot pune implanturi daca maxilarul este foarte atrofiat?
Da, dar nu prin metodele obisnuite. La atrofie maxilara severa, cand creasta alveolara nu mai ofera ancorare si reconstructia nu mai este posibila, se folosesc implanturi care se sprijina altfel: subperiostale, realizate individual pe forma osului, sau zigomatice, in centrele care le practica.
Ce se intampla daca am fost refuzat anterior pentru implanturi?
Merita o a doua evaluare, cu tomografie proprie. Un refuz poate insemna ca tratamentul depaseste posibilitatile acelui cabinet, nu ca este imposibil in general. Poate insemna insa si ca riscurile depasesc beneficiile, caz in care a doua opinie va confirma primul verdict.
Pot avea lucrare fixa daca am resorbtie osoasa severa?
In multe cazuri, da. Resorbtia severa schimba tehnica si numarul de etape, nu neaparat rezultatul final. Conditia este sa existe posibilitatea de a ancora suficiente puncte de sprijin, fie in osul ramas, fie prin solutii care nu depind de creasta alveolara.
Am nevoie obligatoriu de transplant osos?
Nu in toate cazurile. Grefa osoasa este necesara cand pozitia in care trebuie sa stea implantul nu are suport si nu exista alternativa de plasare. Cand anatomia permite implanturi inclinate sau alte pozitii, se poate evita. Decizia se ia pe tomografie, nu pe preferinta pacientului sau a medicului.
Despre autor
Dr. Anca Rusu este medic stomatolog specialist in chirurgie dento-alveolara si implantologie, in cadrul clinicii Dental Premier din Bucuresti. Cazurile de reabilitare totala pe implanturi la pacienti cu atrofie osoasa, inclusiv cel descris mai sus, sunt documentate public pe site-ul clinicii.
Surse
Informatiile medicale din acest articol se sprijina pe recomandarile si materialele educationale ale organizatiilor de profil: International Team for Implantology (ITI), European Association for Osseointegration (EAO) si European Federation of Periodontology (EFP). Articolul are caracter informativ si nu inlocuieste consultatia si evaluarea imagistica individuala.
